PPS PAERPA en ligne

Date du PPS (obligatoire)

REDACTEUR DU PPS
Votre nom et prénom (obligatoire)
Votre profession ou structure
Votre adresse de messagerie
Votre numéro de téléphone (obligatoire)

RECUEIL DE CONSENTEMENT DE LA PERSONNE:

Consentement de la personne ou de son représentant légal à l'échange des informations contenues dans le cadre du PPS avec la CTA Var-Est et les autres intervenants de la prise en charge

INFORMATION PERSONNE AGEE 75 ANS ET PLUS
3 premières lettres du nom et 1ère lettre du prénom (obligatoire)
Date de naissance
Commune
Sexe de la personne: FemmeHomme
Numéro de téléphone (obligatoire)
Mesure de protection en cours:
Aide à la vie quotidienne (APA/PAP/autre…):

PERSONNES A CONTACTER (AIDANTS)
Prénom (aidant):
Lien:enfantconjointtuteurautre
Numéro de téléphone:
Courriel:

Prénom (aidant):
Lien:enfantconjointtuteurautre
Numéro de téléphone:
Courriel:

INTERVENANTS

Médecin traitant:
Votre nom et prénom du professionnel (obligatoire)
Votre numéro RPPS ou FINESS PSL
Votre adresse de messagerie
Votre numéro de téléphone (obligatoire)
Participe au PPS: OuiNon

Infirmier:
Votre nom et prénom du professionnel
Votre numéro RPPS ou FINESS PSL
Votre adresse de messagerie
Votre numéro de téléphone
Participe au PPS: OuiNon

Pharmacien:
Votre nom et prénom du professionnel
Votre numéro RPPS ou FINESS PSL
Votre adresse de messagerie
Votre numéro de téléphone
Participe au PPS: OuiNon

Autre:
Votre nom et prénom du professionnel
Votre fonction:
Votre numéro RPPS ou FINESS PSL
Votre adresse de messagerie
Votre numéro de téléphone
Participe au PPS: OuiNon

PLAN d'ACTIONS A METTRE EN OEUVRE (PLAN D'AIDES ET DE SOINS)
PLAN d'ACTIONS n°1
problème de mobilitéproblème de médicamentsproblème nutritionneltrouble de l'humeurtrouble cognitifsituation sociale à risque
Libellé de l'action à mettre en œuvre:
Intervenant:

PLAN d'ACTIONS n°2
problème de mobilitéproblème de médicamentsproblème nutritionneltrouble de l'humeurtrouble cognitifsituation sociale à risque
Libellé de l'action à mettre en œuvre:
Intervenant:

PLAN d'ACTIONS n°3
problème de mobilitéproblème de médicamentsproblème nutritionneltrouble de l'humeurtrouble cognitifsituation sociale à risque
Libellé de l'action à mettre en œuvre:
Intervenant:

PROBLEMATIQUES SANS ACTIONS: SOUS VIGILANCE

Intervenant:

Date de la prochaine réévaluation:

Ce PPS sera envoyé directement à la Coordination Territoriale des Ainés.
Une expérimentation menée par l'ARS PACA en partenariat avec les URPS régionales (médecins, pharmaciens, infirmiers et kinésithérapeutes), la CPAM du Var, le CD du Var, le CDOM du Var, la CARSAT et le CH de la Dracénie et le CHI de Fréjus Saint-Raphaël.
La CTA, dès réception de votre PPS, vous contactera afin de lever l'anonymat et recueillir les informations complémentaires.

Je valide le PPS PAERPA de mon patient (obligatoire)

J'envoie mon PPS:

Ce document ne vaut pas prescription médicale. Il s’agit d’un ensemble de préconisations établi en concertation avec la personne concernée et les professionnels de proximité. Il vise à assurer son maintien à domicile dans les meilleures conditions de sécurité et de confort.

Δ